右美托咪定对全凭静脉麻醉单肺通气时动脉氧合及肺内分流的影响

【摘要】背景和目的：单肺通气作为一种特殊的通气方式广泛用于需要进入胸腔的手术。单肺通气时,非通气肺有血流而无通气即出现从右到左的肺内分流,导致动脉氧分压(Pa02)显著下降,有4-10%的患者会出现低氧血症。目前已知有许多因素可影响Pa02,包括缺氧性肺血管收缩效应(HPV)、手术体位、双腔管位置以及通气策略等。单肺通气期间出现低氧血症的主要原因是HPV效应减弱引起肺内分流量过大。非通气肺通过HPV使该侧的肺动脉压升高以减少分流,可保持一定的Pa02。影响HPV的因素很多,如心排量、血管扩张药等。麻醉药物也会影响HPV,吸入麻醉药被认为可剂量依赖地减弱HPV,而静脉麻醉药物如芬太尼、氯胺酮等对HPV影响不大。右美托咪定是一种新型的肾上腺素能α2受体激动剂,其与α2受体的结合能力是可乐定的8倍。右美托咪定具有镇静、催眠和镇痛等药理作用且不影响呼吸,因此广泛应用于重症监护室和围手术期过程中。目前针对右美托咪定在单肺通气中应用的研究较少,右美托咪定对单肺通气时氧合和HPV的影响尚不明确。本研究通过观察在全凭静脉麻醉下肺叶切除术患者单肺通气前、单肺通气期间和单肺通气后Pa02和肺内分流率(Qs/Qt)的变化,探讨右美托咪定对单肺通气时动脉氧合和肺内分流的影响。方法：1.选择择期行肺叶切除术的患者40名,随机分成右美托咪定组(D组)和对照组(C组),每组20例。患者常规禁食禁水,不使用术前药,入手术室后监测心电图(ECG),血压(BP),血氧饱和度(Sp02),脑电双频指数(BIS),20G套管针进行挠动脉穿刺置管,监测动脉血压(ABP)。选择右颈内静脉行中心静脉穿刺置管。D组在麻醉诱导前缓慢静注右美托咪定负荷量(1μg·kg-1),输注时间控制在10-15min,负荷量输注完后改为0.3μg·kg-1·min-1静注维持。C组输注相同注射器中同样容量的生理盐水。负荷量给予完毕后行全麻诱导,依次予咪唑安定针2mg、依托咪酯针0.2mg·kg-1、芬太尼针4μg·kg-1、罗库溴铵针0.6mg·kg-1后经口插入双腔支气管导管,男性选择37Fr,女性选择35Fr。听诊及光纤支气管镜检查确认导管位置正确后连接麻醉机行控制呼吸,在侧卧位后再次用光纤支气管镜检查导管位置确认正确,保证双腔管位置良好。控制呼吸参数设置：容量控制模式、潮气量7ml·kg-1、频率12次-min-1、吸呼比1：2、吸入氧浓度(Fi02)：1.0。单肺通气(OLV)后不改变通气设置,若气道峰压高于30cmH2O,适当调整潮气量和频率,保持气道峰压低于30cmH2O,同时PetCO2维持在35mmHg左右。麻醉维持使用丙泊酚靶控输注(TCI)复合芬太尼间断静脉推注,丙泊酚采用Marsh药代动力学模型血浆靶控输注,从TCI血药浓度3.0μg·ml-1开始,根据BIS值进行调节,保持BIS值在40-60范围,肌松维持使用顺阿曲库铵2μg·kg-1·min-1静脉泵注,同时维持平均动脉压和心率在术前基线水平上下20%区间内,必要时给予血管活性药物。若患者术中收缩压<90mmHg或低于基线水平20%时给予麻黄碱5mg,心率<50次／分时给予阿托品0.5mg。。静脉输液按(6ml·kg-1·h-1)速度,根据术前需要量和术中出血量进行调节。在手术打开胸膜前进行单肺通气,肌肉层缝合后停止用药,手术结束将患者送至恢复室清醒恢复呼吸后拔除双腔气管导管,返回病房。观察指标：①记录术前肺功能和动脉血气：一秒用力呼气容积(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1),用力肺活量(Forcedvitalcapacity,FCV),一秒率(FEV1/FCV),PaO2。②记录麻醉前(TO)、双肺通气(TLV)后15min(T1)、单肺通气后15min(T2)、恢复双肺通气后15min(T3)这4个时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR),记录T1、T2、T3这3个时点Graseby3500的丙泊酚效应室浓度(Ce)和BIS值。③在T1、T2、T3这三个时点采集挠动脉和中心静脉血行血气分析：记录血红蛋白(Hb)、Pa02、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(Sa02)、中心静脉氧分压(PcvO2)、中心静脉血氧饱和度(Scv02),计算肺内分流率(Qs/Qt)、④记录单肺通气时间、手术时间、清醒时间、拔管时间。⑤记录芬太尼、阿托品、麻黄碱的用药量。2.统计学分析：采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数士标准差(X士S)表示,计量资料的组间比较采用独立样本t检验,计数资料用x2检验。检验水准a=0.05。结果：1.4名病人从实验中被排除,3例是因为单肺通气时出现低氧血症对非通气肺行CPAP(D组2例,C组1例),C组1例因术中输血排除。2.术前一般情况、肺功能指标、Pa02差异无统计学意义(P>0.05)。3.血流动力学指标：MAP在各个时点组间的差异无统计学意义(P>0.05)；HR在T1时点D组明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05),HR在另3个时点组间的差异无统计学意义(P>0.05)。4.Pa02和肺内分流率(Qs/Qt):PaO2在T1、T2、T3时点组间的差异无统计学意义(P>0.05)；肺内分流率(Qs/Qt)在T1、T2、T3时点组间的差异无统计学意义(P>0.05)。5.丙泊酚效应室浓度(Ce)、BIS值和芬太尼用量：丙泊酚效应室浓度(Ce)在T1、T2、T3时点D组均明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)；BIS值在T1、T2、T3时点组间的差异无统计学意义(P>0.05)；芬太尼用量在组间的差异无统计学意义(P>0.05)。6.手术时间、单肺通气时间组间的差异无统计学意义(P>0.05)；清醒时间、拔管时间D组明显长于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。7.术中阿托品和麻黄碱使用病例数组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：1.右美托咪定对全凭静脉麻醉下单肺通气时的动脉氧合和肺内分流率(Qs/Qt)无不良影响。2.在相同BIS范围(40-60)内,右美托咪定可明显减少术中丙泊酚使用量。3.右美托咪定可明显延长清醒时间和拔管时间。
【作者】卢星；
【导师】祝胜美；
【作者基本信息】浙江大学，麻醉学，2013，硕士
【关键词】单肺通气；肺内分流；右美托咪定；全凭静脉麻醉；

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